频率改变的三度房室阻滞3例分享

频率改变的三度房室阻滞3例分享

张晓明

关于三度房室阻滞大家并不陌生，都可以朗朗上口：PP等，RR等，PR无关，房率快于室率，心室率

病例1.年轻女性，孕妇，部分片段图及散点图如下：

解析：患者散点图酷似我们熟悉的类似棒球拍形或称之为条索状图形，说明其RR间期在一天来说是符合人体活动规律的动态改变调整的，也就是说RR间期是不等且动态变化的，但仔细看回放图不难发现不管心室率快的时候还是心室率慢的时候其PP间期均相等，但PR间期无关。后笔者追问病史，患者既往10多年了外院多家医院均诊断三度房室阻滞，以前得过心肌炎，故本次动态心电图笔者也诊断三度。

讨论：为什么跟书本说的不一样了呢？这也是心电初学者或中阶段老师或内科医师有疑问的地方。

个人观点如下：书本实际讲的是更适用于短时间内的诊断标准，更适用于常规心电图10多秒的诊断，并不适用于动态心电图，因为当多年房室阻滞患者由于房室结或心室肌发放激动除极心室的时候代替了我们正常人窦房结的主导作用，换之以房室结及以下结构，久而久之对于一般患者房室结大多数情况下均是稳定频率发放，但急性心律失常比如一阵快速房颤后的交界性逸搏常不等，除此之外，如果病程较长（往往这样的患者有不少相似点：多年病史，年龄却不大，女性多见，部分患者既往有心肌炎）则房室结发放的频率会随着人体生理活动的一天变化规律而改变，笔者自己把这类现象称之为人体的“自适应”现象。这是医学中比较重要的理念，实战中很多类似的情况：比如正常人如果突发高血钾8.0以上很多会发生窦室传导，不及时抢救会有生命危险，但是部分肾内科尿毒症的患者可以长期高血钾却多年正常生活，其原因个人认为是患者长期耐受高血钾对心脏损害的阈值，本质也是“自适应”现象。再比如正常人突发低血压往往需要积极干预，否则同样会有生命危险，但有的患者长期低血压60-70/40mmhg，但长期无症状，多家医院也均未查出原因，笔者同样认为不能以书本的死概念来套用每个患者，要掌握“因地制宜，因材施教”的内涵，不能低估个体的差异性特点，这类患者其本质同样认为是“自适应”。

对于动态心电图诊断三度不能套用书本的绝对适应症，但其并没有脱离诊断的核心要领：因为短时间内照样是符合PP等，RR等，PR无关，房率快于室率的，只是当患者活动频繁需氧量增加的时段心室率自然会加快，所以那段时间虽然心室率超过50次/分了仍然需要诊断三度房室阻滞。仔细观察会发现RR间期变化的时候是一点点逐步变化而后短时间内保持恒定的！

衍生问题：当常规心电图看到PP等，RR等，PR无关，房率快于室率，但心室率较快超过50次/分，甚至更快的时候我们如何诊断呢？这种情况下要分情况：1.假如什么资料都没有，仅仅一份图可以诊断完全性房室分离，不排除三度房室阻滞，建议动态心电图检查。2.如果有病史，有既往图谱对比就清楚得多，如果看到既往动态诊断三度，或患者有典型心率慢的时候三度，那么常规心电图的那种即时情况照样可以诊断三度，起码可以诊断提示三度房室阻滞。

病例2.年轻女性，部分片段图及散点图如下（因跟病例1换汤不换药，故解析略）：

病例3（本病例由 山东 陈腾飞老师提供）.病史如下：女，31岁，2015年因为心肌炎安装临时起搏器，出院后复查心电图提示一度房室阻滞；2018.2019年动态心电图提示一度房室阻滞，二度房室阻滞。一周前感冒后胸闷，未治疗，图如下：

图1.

解析：对于图1部分老师问是否可以诊断三度房室阻滞，答案自然是可以的。三度房室阻滞又称为完全性房室阻滞，是所有P波均无法下传心室。至于为什么RR突然有个长间期，变得RR不等了，实际书本说的是大多数情况，因为大多数患者一般情况下逸搏是稳定的发放冲动，但也有少部分情况比如本图在轻度交界性逸搏心律不齐的基础上出现交界性停搏致长RR间期（可以想象成窦性停搏出现长PP间期，道理都一样，举一反三）导致不能及时被动性保护心脏，换句话说笔者个人认为准确的三度房室阻滞定义强调的是所有p波不能下传这个核心灵魂，可以伴或不伴交界性（室性）的逸搏心律的，只不过人体有被动保护机制绝大多数伴逸搏心律而已。

对于病例3，诊断三度房室阻滞如果心室率足够慢是不需要逸搏间期超过2倍的PP间期的，平时部分学者加上这样的默认条件主要是为了排除生理性干扰因素影响，是基于心室率相对较快的时候。

病例3其他解析参考病例一，异曲同工之妙。

补充说明一点额外知识点：当PR无关的时候我们判断某心博是否下传不是看PR间期是否在正常范围内（新手容易犯错），而是看R波有没有提前。

本次讨论的知识点均系个人观点，仅供参考，有不当之处敬请各位老师指正。